Forsikringsklagenemnda Person - uttalelse 2009-375 - 15.12.2009 - Sjøtrygdgruppen Gjensidig Skadeforsikringsselskap - yrkesskade

Årsakssammenheng mellom skadehendelse og senere prolaps – økonomisk tap.

Forsikrede (f. 1976/selvstendig næringsdrivende) var i arbeid på fiskebåt, da han den 26.2.02 falt bakover og slo ryggen pga. bråsjø. Han fortsatte arbeidet, og oppsøkte lege da han kom i land den 5.3.02. Han ble sykemeldt frem til 3.4.02. Ca. 6 mnd. senere ble han igjen sykmeldt i 5 dager pga. akutte ryggsmerter. Forsikrede var deretter hel/delvis friskmeldt frem til juli 2004, hvor han bl.a. arbeidet med rydding av linjer (kraftlag). I sept. 2004 fikk han påvist en prolaps i ryggen. Det ble operert 9.3.05 og han har etter juli 2005 vært friskmeldt. Det ble utarbeidet to spesialisterklæringer i saken som begge konkluderte med årsakssammenheng mellom arbeidsulykken og ryggplagene/prolapsen. Varig medisinsk invaliditet (vmi) og ervervsmessig uførhet ble kun vurdert av den ene spesialisten, som fastsatte vmi til 15 %, mens den ervervsmessige uførhet syntes å kunne neglisjeres. Trygden innvilget menerstatning på bakgrunn av 15 % vmi. Selskapet avslo krav under YFL prinsipalt under henvisning til manglende årsakssammenheng mellom arbeidsulykken og de senere ryggplager/prolaps. Det ble videre anført at ryggplagene uansett ikke hadde medført et økonomisk tap. Til støtte for sitt syn viste selskapet til uttalelse fra rådgivende lege, som bl.a. pekte på manglende brosymptomer. Selskapet anførte videre at spesialistenes vurderinger var i strid med prinsipper for vurderingen av årsakssammenheng mellom prolaps og tidligere traumer fastlagt i rettspraksis (Rt 2007 s 1370 og div. dommer fra lagmannsrettene). Forsikrede var uenig i selskapets forståelse av dommene, og viste særlig til ulikhet i faktum. Selskapet aksepterte å innhente en ny spesialisterklæring, men da partene ikke ble enige om en spesialist, ba forsikrede om nemndsbehandling på grunnlag av den dokumentasjon som allerede forelå. Saken reiser både spørsmål om årsakssammenheng og om økonomisk tap. Selskapet har også anført at saken må avises fra nemndsbehandling.

ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Ca kr 2.700.000.

Forsikringsklagenemnda Person bemerker:

Flertallet (3) bemerker:

To spesialisterklæringer har konkludert med årsakssammenheng mellom arbeidsulykken og forsikredes ryggplager i form av prolaps. Erklæringene er avgitt i 2005 og 2006. Høyesterett avsa i 2007 en dom som bygger på det syn at prolaps sjelden vil være utløst av et traume som fant sted lang tid (i dommen fire år) før prolaps oppsto (Rt. 2007 s. 1370). Det legges til grunn at et traume for å utløse prolaps må være meget smertefullt og så kraftig at det gjerne vil føre til knokkelbrudd. Selv om spørsmålet om årsakssammenheng i utgangspunktet er et medisinsk spørsmål, mener flertallet at de grunnleggende synspunktene i dommen må ha betydning også i andre saker om prolaps som hevdes å skyldes et traume. Flertallet peker i denne forbindelse på at prinsipper for bevisvurdering, herunder betydningen av alminnelige medisinske erfaringer ved avgjørelsen av enkeltsaker, langt på veil vil være et juridisk spørsmål, hvor rettsanvendelsen bør følge samme retningslinjer som de som legges til grunn av Høyesterett. Flertallet kan ikke se at nærværende sak skiller seg fra saken i Høyesterett på en slik måte at det er naturlig å legge til grunn andre synspunkter for årsakssammenhengen enn de som ligger til grunn for Høyesteretts dom. Flertallet vil spesielt nevne at verken stedet hvor prolaps inntraff (nakken i saken for Høyesterett, korsryggen i nærværende sak) eller tidsforløpet mellom traumet og prolapsens inntreden (hhv. fire og to år) gjør sakene så ulike at det er naturlig for flertallet å fristille seg fra Høyesteretts syn.

Mindretallet (2) bemerker:

Mindretallet vil innledningsvis bemerke at det er vesentlige forskjeller mellom foreliggende sak og den sak som ble behandlet av Høyesterett. I vår sak har begge de medisinsk sakkyndige konkludert med meget klar årsakssammenheng. I saken for Høyesterett konkluderte alle de tre oppnevnte sakkyndige med at det ikke forelå årsakssammenheng. Mindretallet kan ikke se at de generelle uttalelser fra Høyesterett gir tilstrekkelig grunn til å se bort fra de sakkyndige vurderingene i saken. Etter mindretallets syn er det sentrale punktet at traumet må være "meget smertefullt" eller "gi betydelige smerter". Det framgår av spesialisterklæring fra dr T at traumet var kraftig og smertefullt (forsikrede følte seg "skamslått i ryggen") i flere uker. Forsikrede gikk i følge erklæringen med en betydelig sidefleksjon i ryggen de første ukene, noe som i følge Dr T er et tegn på betydelig prolaps. Høyesterett legger videre til grunn Dr. Is uttalelse om at slike store traumer "vanligvis også (vil) føre til bruddskader fordi knoklene tåler mindre enn skivene". Mindretallet vet ikke om denne uttalelsen gjelder med samme styrke ved skade på korsryggen som ved skade i nakken, men kan uansett ikke se uttalelsen bør forstås slik at manglende brudd i seg selv bør være et tungtveiende argument i forsikredes disfavør. Mindretallet vil også vise til at trygden har konkludert med årsakssammenheng mellom traumet og prolapsen, og at det ifølge lovforarbeidene og nemndspraksis har en egenverdi at konklusjonen i forsikringssaken blir den samme som i trygdesaken.

KONKLUSJON: Selskapet gis medhold.

_______________________________________________________________________